Full text of "Traité des hernies "

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Inesthétiques, gênantes, parfois douloureuses, voire dangereuses, elles sont grevées d'une morbidité non négligeable. Pendant plus d'un demi-siècle, l'intérêt des chirurgiens était centré essentiellement sur des troubles locaux, à savoir fermer la brèche d'éventration, soit par suture directe, soit en sectionnant le feuillet antérieur de la gaine des droits pour le suturer au bord interne de l'autre côté.

Transféré par

Comme nous disposons d'un recul acceptable, que toutes les interventions ont été réalisées par le même opérateur, que la technique et le matériel n'ont pas changé au fil des années, nous avons pensé qu'un travail rétrospectif pourrait donner des conclusions intéressantes.

Pour notre étude, nous disposons d'un collectif de 50 patients que nous avons pu presque tous revoir pour examen clinique et catamnèse. Anatomie de la paroi abdominale [6,31] Généralités L'éventration est une protrusion viscérale sous-cutanée, conséquence d'une rupture de continuité musculo-aponévrotique survenant dans les suites d'une laparotomie. Elle diffère de la hernie qui est caractérisée par l'irruption des viscères abdominaux ou pelviens, coiffés d'un sac péritonéal, hors de la cavité abdominale au travers de certains points faibles anatomiquement prévisibles, tandis que l'éventration est l'extériorisation par une brèche sous-cutanée non systématisée.

Avant de détailler les types d'éventration, leur mécanisme d'apparition, de même que leurs répercussions physiopathologiques, un bref rappel anatomique des constituants de la paroi abdominale nous aidera à mieux comprendre son rôle physiologique fondamental et l'importance d'une sangle abdominale intègre.

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La paroi antérolatérale de l'abdomen est constituée de deux parties symétriques qui se fixent toutes deux en arrière au rachis lombaire et qui se réunissent en avant sur la ligne médiane. Un ensemble complexe de formations musculaires et aponévrotiques, paires et symétriques, fixées en arrière, en haut et en bas au cadre squelettique, qui se réunissent entre elles en avant sur la ligne médiane.

La direction différente des fibres musculaires qui composent chaque couche confère à l'ensemble des muscles larges, malgré leur minceur, une très grande solidité.

Ses fibres, dirigées de haut en bas et de dehors en dedans, obliquement, prennent naissance sur le bord inférieur des sept dernières côtes pour se terminer sur la ligne blanche, le pubis et la crête iliaque. L'ensemble forme un vaste éventail dont la partie moyenne est située un peu en dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure. Son aponévrose superficielle constitue la paroi antérieure du canal inguinal.

Muscles de la paroi abdominale

Ses fibres contribuent à la formation du ligament lacunaire lig. Le ligament inguinal et le ligament de Cooper sont importants dans notre étude, car ils servent souvent de point d'ancrage pour la fixation des prothèses au niveau de l'abdomen inférieur. Les faisceaux moyens et supérieurs, minces et superposés, contribuent à la formation de l'orifice superficiel du canal inguinal.

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Il intervient également dans le mécanisme de la toux et du hoquet. En outre, agissant à l'état isolé, il incline le thorax en avant en fléchissant la colonne tout en imprimant au thorax un mouvement de torsion qui l'amène du côté opposé à la contraction. Le muscle oblique interne de l'abdomen fig. Elles s'insèrent sur le rebord costal inférieur fibres postérieuresla ligne blanche fibres moyennes et le pubis fibres inférieures.

Les fibres inférieures nées de l'épine iliaque et du ligament inguinal rejoignent le tendon conjoint falx inguinalis fig. En outre, il abaisse les côtes et incline le thorax en avant en fléchissant la colonne vertébrale.

Il exerce en même temps une action de rotation du thorax, portant celui-ci du côté du muscle contracté, ce qui en fait un antagoniste du m.

Généralités

Il doit son nom à la direction horizontale de ses fibres. Il s'étend en largeur depuis les cartilages costaux des six dernières côtes, l'apophyse transverse de D12, le sommet des costoïdes des cinq vertèbres lombaires, la crête iliaque, le ligament inguinal et le pubis pour s'amarrer sur l'appendice xiphoïde et la ligne blanche.

Les fibres musculaires du muscle droit de l'abdomen descendent verticalement de chaque côté de la ligne perte de poids après le sevrage deffexor en formant un corps charnu aplati d'arrière en avant, interrompu par une série d'intersections tendineuses en nombre et en situation variables 4 en moyenne.

Nous traiterons plus loin et en détail la structure de la gaine du muscle droit de l'abdomen et, bien sûr de la ligne blanche qui nous intéresse particulièrement dans le contexte de ce travail.

Augmentant la pression intra-abdominale, il intervient dans la toux, le vomissement, la miction et la défécation.

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Vascularisation et innervation de la paroi abdominale Nous ne parlerons dans ce chapitre que des vaisseaux et nerfs profonds, en laissant de côté le plan superficiel, qui est moins important du point de vue chirurgical et de la cicatrisation de la paroi abdominale. Chaque paire vascularise un côté de la paroi abdominale.

Les artères épigastriques inférieures et épigastriques supérieures s'anastomosent à l'intérieur des muscles droits de l'abdomen. Elles fournissent de nombreux rameaux musculaires qui sont soit internes, destinés aux muscles droits eux-mêmes, soit externes, responsables de la vascularisation des muscles larges. Ces derniers traversent la gaine des droits et se ramifient entre le m. Le système artériel transversal est représenté par la terminaison des dernières artères intercostales inférieures et des artères lombaires.

Ces artères donnent des branches perforantes qui traversent les plans musculaires de la paroi pour rejoindre les plans superficiels. Le système vertical latéral est représenté par la branche ascendante de l'artère circonflexe iliaque superficielle, collatérale de l'artère iliaque externe qui longe la face postérieure du ligament inguinal.

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Ces nerfs donnent des rameaux superficiels, sensitifs, qui pénètrent la musculature et innervent la totalité de la paroi abdominale. Les nerfs intercostaux cheminent entre le m. Après avoir innervé au passage les muscles larges et donné des rameaux perforants destinés aux plans superficiels, ils pénètrent dans les gaines des m.

Le nerf génito-fémoral, issu de la racine de L1, pénètre dans la paroi antérolatérale en perforant l'aponévrose du muscle transverse et chemine entre ce dernier et le m. Il se divise en un rameau abdominal pour pénétrer la gaine du muscle droit de l'abdomen qu'il innerve et un rameau génital qui pénètre dans le canal inguinal qu'il parcourt pour innerver la peau du pubis et des organes génitaux.

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  • Correspondance: Dr N.
  • Lors du développement embryonnaire, le mésoderme va subir un enroulement tous les sens.

Le nerf ilio-inguinal, également issu de la racine de L1, chemine parallèlement au précédent et donne aussi un rameau abdominal et un rameau génital, qui suivent la même destinée que ceux du nerf génito-fémoral. Aponévroses de la paroi abdominale fig. Tous deux sont enveloppés, avec leur muscle pyramidal respectif inconstantdans une gaine aponévrotique formée par la terminaison des muscles larges.

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Architecture de la ligne blanche En dessus de la ligne arquée Fig. On oublie souvent qu'il existe différents rapports entre les fascia. La direction de leurs fibres et les lieux de décussations forment entre eux une entité anatomique et fonctionnelle que nous allons détailler. Les fascia se croisent au niveau de la ligne blanche, pour former la couche opposée du côté hétérolatéral.

Les aponévroses antérieure et postérieure de la gaine des droits perdre la graisse du ventre de lépiploon trilamellaires, formées par les aponévroses des muscles larges. Les fibres de la couche superficielle et profonde des aponévroses antérieure et postérieure formant la gaine des droits sont parallèles, alors que celles de la couche intermédiaire sont perpendiculaires aux deux autres. Les deux muscles transverses sont solidaires l'un de l'autre.

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Chaque muscle oblique interne est solidaire des muscles oblique externe et transverse du côté hétérolatéral. Les figures qui vont suivre représentent des sections transversales de la paroi abdominale.

Elles ne sont toutefois pas représentées dans les diagrammes, car, très minces à ce niveau, elles n'ont aucune implication fonctionnelle. B : Coupe entre la crête iliaque et la symphyse pubienne Au même niveau, on note une inversion du sens des fibres aponévrotiques du muscle transverse, mais surtout une seule rangée verticale de décussation.

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  • Словно по сигналу, поданному инстинктом выживания, все мышцы его тела моментально напряглись.
  • Меган с силой толкнула стенку секции, но та не поддавалась.

C Coupe entre l'ombilic et la crête iliaque Fig. C : Coupe entre l'ombilic et la crête iliaque Les aponévroses antérieure et postérieure du muscle oblique interne abordent la gaine des droits pour devenir respectivement antérieures à l'aponévrose du muscle oblique externe et postérieures à l'aponévrose du muscle transverse.

D Coupe perdre la graisse du ventre de lépiploon le crête iliaque et la symphyse pubienne Fig. D : Coupe entre le crête iliaque et la symphyse pubienne Les trois aponévroses des muscles larges deviennent antérieures aux muscles droits, tout en gardant l'entité fonctionnelle décrite plus haut. En conséquence, la ligne blanche ne doit pas être considérée comme le tendon d'insertion des muscles larges de l'abdomen, mais plutôt comme une surface où les aponévroses intermédiaires des muscles abdominaux se croisent sous forme de décussations complexes pour former une entité fonctionnelle de la paroi abdominale.

Dans une revue perdre la graisse du ventre de lépiploon en [3], Askar a cherché les corrélations anatomo-pathologiques existant entre la structure de la ligne médiane et l'apparition d'une hernie de la ligne blanche sus-ombilicale.

Cela démontre que la solidité de la ligne médiane est dépendante du nombre de décussations que font les fascia des muscles larges.

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A ma connaissance, il n'existe pas d'étude corrélant le nombre de décussations pouvez-vous perdre du poids chaque semaine la ligne blanche et l'incidence des éventrations, mais tout porte à croire qu'il y a corrélation.

La décussation unique n'est malheureusement pas visible en pratique chirurgicale.

Qualité des données

Elle fait appel à la microdissection et la microscopie, ce qui n'est pas envisageable dans une cure herniaire. Cependant, s'il existait un moyen de caractériser cette particularité structurale, nous pourrions déterminer quelles sont les parois nécessitant d'emblée un renforcement prothétique et les parois pouvant supporter une cure classique.

Une étude caractérisant les forces de rupture entre une paroi à triple décussation et une paroi à décussation unique serait nécessaire. Nous comprenons donc aisément qu'une incision de la ligne blanche détruit cette architecture, et qu'une suture, quelle qu'en soit la technique, ne rétablira jamais tous les arrangements aponévrotiques complexes qui la forment, et en font une entité fonctionnelle. Les hernies de la ligne médiane Généralités Dans notre manière d'aborder l'éventration et son traitement avec un renforcement prothétique, nous avons inclus les récidives de cure non prothétiques de hernie ombilicale et de hernie de la ligne blanche que nous avons ajoutées à notre collectif de cas.

Par ailleurs, nos indications à renforcer la paroi par un filet sont les mêmes pour l'éventration, que pour les récidives des hernies de la ligne médiane.

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Avant d'aborder l'éventration à proprement parler, nous allons faire un petit rappel anatomopathologique des hernies de la ligne médiane. Nous traiterons la hernie ombilicale et la hernie de la ligne blanche. En effet, les hernies ombilicales de l'enfant ne se développent pas sur un terrain de faiblesse. En cas de persistance de la hernie, on peut proposer aux parents, suivant la taille du collet, une fermeture simple de l'anneau ombilical vers l'âge de cinq ans avec un risque minime de récidive.

Les hernies ombilicales acquises sont le résultat d'une augmentation de la pression intra-abdominale. Elles sont fréquentes chez les patients souffrant d'ascite, dans les cas de cirrhose, d'insuffisance cardiaque congestive ou encore d'insuffisance rénale.

Dans de tels cas, l'abstention chirurgicale est de règle jusqu'à ce que la production d'ascite soit contrôlée. On voit alors très souvent une disparition spontanée de la hernie, de sorte que l'opération devient inutile. Une cure en urgence, en cas d'étranglement de la hernie, se solde par un taux élevé de récidives. Dans ces deux conditions, la perdre la graisse du ventre de lépiploon pariétale n'est pas la cause primaire de la hernie et une cure classique sans renforcement prothétique en première intention est de règle.

La mise en place d'un filet peut se discuter si le patient présente une faiblesse de paroi évidente. La hernie paraombilicale Une altération de la ligne blanche et du fascia ombilical extension du fascia transversalis sont à l'origine de la hernie paraombilicale.

Ces dernières se localisent au niveau de la ligne blanche supra-ombilicale, bien qu'on puisse la trouver en dessous de l'ombilic. Les patients se plaignent souvent de douleurs abdominales intermittentes en relation avec un étranglement du sac herniaire. Dans la hernie paraombilicale, la moitié du sac est recouvert par l'ombilic, et le reste, juste par la peau adjacente à l'ombilic, contrairement à la hernie ombilicale, où la protrusion herniaire est exactement en regard de l'ombilic.

Les hernies paraombilicales sont en quelque sorte à la frontière entre les hernies de la ligne blanche et les hernies ombilicales.

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Ce type de hernie se complique fréquemment d'étranglements du sac herniaire, raison perdre la graisse du ventre de lépiploon laquelle il est de règle de les opérer. Les uns pensent qu'il s'agit d'une persistance d'une hernie ombilicale de l'enfant, d'autres affirment qu'il n'y a pas de relation.

On admet actuellement que seulement un patient adulte sur dix porteur d'une hernie ombilicale en avait présenté une dans l'enfance.

Contrairement à la hernie de l'enfant, qui est de type direct, les hernies ombilicales de l'adulte sont de type indirect. Elles s'insinuent à travers le canal ombilical qui est bordé postérieurement par le fascia paraombilical, antérieurement par la ligne blanche et latéralement par les bords internes des muscles droits de l'abdomen.

La hernie ombilicale de l'adulte a quatorze fois plus de chance de s'incarcérer que les hernies de l'enfant. Le grand épiploon est l'hôte le plus commun du sac herniaire et se fixe souvent par des adhérences aux parois du sac.

La hernie est alors partiellement réductible, et s'accompagne de douleurs abdominales crampiformes en relation avec des épisodes d'étranglement intermittent. Elle s'associe perdre la graisse du ventre de lépiploon à des symptômes gastro-intestinaux, à cause des tractions qu'exerce le grand épiploon sur l'estomac et le colon transverse.

La cure chirurgicale, surtout pour les hernies de grande taille, est nécessaire. Nous n'aborderons pas dans ce chapitre la technique chirurgicale habituelle de la cure de hernie ombilicale.